Острое нарушение мозгового кровообращения. Вызывает повреждение тканей мозга и расстройство его функций. К факторам риска развития инсульта относятся: генетическая предрасположенность к сосудистым заболеваниям и нарушению церебрального и коронарного кровообращения; артериальная гипертония; ожирение; недостаточная физическая активность; курение; возраст (число больных с инсультом в старших возрастных группах увеличивается); срок развития и течение сосудистого заболевания (наличие повторных регионарных церебральных сосудистых кризов); индивидуальные особенности конституции, режима жизни и питания; повторные стрессы и длительное нервно-психическое перенапряжение. При сочетании трех и более неблагоприятных факторов предрасположение к инсульту увеличивается.

Инсульт наиболее часто возникает при гипертонической болезни, артериальной гипертонии, обусловленной заболеваниями почек, некоторыми эндокринными расстройствами, при атеросклерозе, поражающем магистральные сосуды головного мозга на шее. Нередко отмечается сочетание атеросклероза с гипертонической болезнью или артериальной гипертонией, с сахарным диабетом. Реже причинами инсульта могут быть ревматизм, различные ва-скулиты, заболевания крови, острые инфекции, септические состояния, злокачественные опухоли и др.

По характеру патологического процесса инсульты разделяются на геморрагические и ишемические. К геморрагическому инсульту (кровоизлияние) относят кровоизлияния в вещество мозга и под оболочки мозга. Геморрагический инсульт развивается чаще в результате разрыва сосуда или как следствие неврогенных нарушений, приводящих к длительному спазму мозговых сосудов, что вызывает замедление тока крови и недостаточное снабжение кислородом мозговой ткани. В результате прекращения нормального кровоснабжения, нарушения химизма нервной ткани (увеличение кислотности способствует омертвению) образуется различной величины очаг геморрагического пропитывания нервной ткани. Разрыв патологически измененной стенки сосуда происходит чаще при резком колебании (сильном повышении) артериального давления и приводит к образованию гематомы.

Геморрагический инсульт возникает, как правило, внезапно, вечером или днем, после волнения или сильного переутомления. Иногда инсульту предшествуют «приливы» к лицу, головная боль, видение предметов в красном свете. Начальные симптомы: головная боль, рвота, расстройство сознания, учащение дыхания, урежение или учащение сердцебиения. Степень нарушения сознания бывает разной — кома, сопор, оглушение.

Ишемический инсульт возникает по механизму сосудисто-мозговой недостаточности, когда критическое снижение мозгового кровотока наступает вследствие срыва саморегуляции мозгового кровообращения при наличии стеноза, окклюзии или патологической извитости мозгового сосуда. Инсульт может возникать в результате длительного сосудистого спазма. Ишемический тромботический инсульт развивается в результате тромбоза, которому способствуют патологические изменения стенки артерий (изъязвление, повреждение эпителия, атероматозные бляшки, вызывающие сужение просвета), увеличение вязкости крови, нарушения гемодинамики, падение сердечной деятельности, снижение артериального давления, замедление мозгового кровотока. Ишемический эмболический инсульт возникает при закупорке эмболом мозговой артерии.

При обширных кровоизлияниях и инфарктах развивается отек мозга. Следствием увеличения объема мозга является дислокация ствола с развитием вторичных кровоизлияний в нем. Отек мозга со сдавлением ствола наиболее часто является причиной смерти при инсультах обоих видов.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще возникает вследствие разрыва аневризмы сосудов основания мозга, реже — при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга или других сосудистых заболеваниях. Нередко наблюдается в молодом возрасте, иногда у детей. У части больных до кровоизлияния возникают обусловленные аневризмой приступы мигрени в виде острых болей в лобно- глазнич-ной области с парезом глазодвигательного нерва. Изредка отмечаются предвестники субарах- ноидального кровоизлияния: головная боль (иногда локальная), боль в глазу, головокружение, «мелькание» в глазах, шум в голове. Обычно заболевание развивается внезапно, без предвестников. Появляется острая головная боль («удар в затылок», «распространение в голове горячей жидкости»), которая вначале может быть локальной (в области лба, затылка), затем становится разлитой. Нередко боль отмечается в шее, спине и ногах.

Развитию ишемического инсульта нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Ишемический инсульт может развиться в любое время суток. Нередко он возникает под утро или ночью. Характерно постепенное нарастание очаговых неврологических симптомов — в течение нескольких часов (иногда 2—3 дней), реже в течение более продолжительного времени.

Характерной чертой ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, которые иногда отсутствуют. Очаговые симптомы определяются локализацией мозговою инфаркта, пораженным сосудом и условиями коллатерального кровообращения.

Диагноз инсульта ставится на основании клинических данных, исследования цереброспинальной жидкости и глазного дна, электрокардиографии, реоэнцефалографии, эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, лабораторных и рентгеновских исследований (краниография, ангиография, компьютерная томография). Лечение. Целесообразна ранняя госпитализация больных для проведения активной терапии или хирургического лечения. Имеет значение оказание необходимой экстренной помощи перед началом транспортировки. При транспортировке в больницу нужно соблюдать осторожность: переносить больного, избегая толчков, сохранять равновесие при подъеме и спуске с лестницы (при подъеме голова должна быть выше туловища, больной должен лежать головой вперед, при спуске с лестницы — наоборот).

Неотложная помощь при инсульте независимо от его характера направлена на устранение нарушений, происходящих в организме, и включает воздействие на факторы, предрасполагающие к распространению и углублению патологического процесса в головном мозге. Прежде всего проводится борьба с нарушениями жизненно важных функций организма. При ослаблении сердечной деятельности вводят раствор коргликона или раствор строфантина с глюкозой (больным диабетом — с изотоническим раствором хлорида натрия) внутривенно. При развитии коллапса одновременно предпринимаются меры как для улучшения деятельности сердца, так и для нормализации тонуса аппарата кровообращения. Дыхательная помощь при инсульте включает: изменение положения больного; протирание полости рта; удерживание нижней челюсти; применение ротовых и носовых воздуховодов; отсасывание секрета катетером с помощью специальных отсосов. Если и после восстановления проходимости дыхательных путей вентиляция легких оказывается недостаточной, то налаживается вспомогательное или искусственное дыхание. Против отека мозга назначают салуретики (этакриновая кислота, лазикс) внутримышечно или внутривенно. Внутривенно капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, растворы новокаина, раствора димедрола, аскорбиновой кислоты. Могут применяться гидрокортизон, преднизолон.

Лечение геморрагического инсульта направлено на ликвидацию отека мозга и понижение внутричерепного давления, снижение артериального давления, если оно значительно повышено, уменьшение проницаемости сосудистых стенок и восстановление нормальных вегетативных функций. Необходимо, соблюдая осторожность, уложить больного, подложить ему под голову подушку и придать голове возвышенное положение или приподнять головной конец кровати, создать местную гипотермию (обкладывание головы пузырями со льдом). Лечение ишемического инсульта направлено на улучшение кровоснабжения мозга. Для этого необходимы нормализация сердечной деятельности и артериального давления, увеличение притока крови к мозгу, улучшение коллатерального кровообращения, нормализация свертываемости крови. При сосудисто-мозговой недостаточности, развивающейся на фоне падения артериального давления и ослабления сердечной деятельности, назначают сердечные гликозиды, а также кортикостероиды. С целью улучшения кровоснабжения головного мозга применяют вазоактивные препараты при комплексной терапии, особенно в острейшем и остром периодах инсульта.

С целью предупреждения бронхолегочных заболеваний следует периодически поворачивать больного, делать туалет полости рта и носа, отсасывать секрет из дыхательных путей. Чтобы избежать образования пролежней, важно следить за состоянием постели (устранять складки простыни и неровности матраца), протирать тело камфорным спиртом и припудривать складки кожи тальком; желательно класть больных на резиновый круг, на пятки и крестец накладывать ватные повязки. Во избежание развития мышечных контрактур парализованную руку отводят в сторону выпрямленной и укладывают в положение с выпрямленными и разведенными пальцами; эту процедуру следует повторять несколько раз в день по 15— 20 минут. Под коленный сустав парализованной ноги подкладывается валик и стопе придается положение тыльного сгибания с помощью резиновой тяги или упора в деревянный ящик.

Важно обеспечить питание больного. В первый день больному, находящемуся в нетяжелом состоянии, при ненарушенном глотании нужно давать фруктовые и ягодные соки, сладкий чай. Со 2-го дня диету расширяют; она должна состоять из легкоусвояемых продуктов. При нарушенном глотании больного кормят через зонд. Больным, находящимся в бессознательном состоянии, в первые 2 суток вводят с помощью клизм жидкости, содержащие электролиты, 5%-й раствор глюкозы и плазмозамещающие растворы, в дальнейшем — питательные смеси через зонд.

При инсульте наблюдаются в основном 3 варианта течения: 1) благоприятное, когда постепенно полностью восстанавливаются нарушенные функции; 2) перемежающееся, при котором состояние периодически ухудшается в связи с присоединяющейся пневмонией, повторными инсультами или другими осложнениями; 3) прогрессирующее, с постепенным нарастанием симптоматики и летальным исходом. Течение инсульта зависит от характера сосудистого процесса, размера, темпа развития, осложнений. Наиболее тяжелыми осложнениями геморрагического инсульта являются отек мозга, прорыв крови в желудочки мозга, сдав-ление и смещение мозгового ствола.

У большинства больных с ишемическим инсультом наибольшая тяжесть состояния отмечается в первые 2— 3 дня. Затем наступает период улучшения, проявляющийся у части больных некоторой стабилизацией симптомов, у других — их уменьшением. Плохим признаком при геморрагическом инсульте является глубокая степень нарушения сознания, особенно раннее развитие комы. Прогноз ишеми-ческого инсульта тяжелее при обширных полушарных инфарктах, развившихся вследствие острой закупорки отдела внутренней сонной артерии.

Профилактика — систематическое наблюдение за состоянием здоровья больных с сосудистыми заболеваниями, организация режима труда, отдыха, питания, оздоровление условии труда и быта, урегулирование сна, правильная психологическая настроенность больного, рациональное и своевременное лечение сердечно-сосудистого заболевания, особенно гипертонической болезни и атеросклероза, предупреждение прогрессирования сосудистого заболевания и повторных нарушений мозгового кровообращения.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Различные явления в головном мозге, характеризующиеся кратковременностью расстройств церебральной гемодинамики и нестойкими, выраженными в той или иной степени общемозговыми и очаговыми симптомами. К преходящим нарушениям мозгового кровообращения относят те случаи, когда все очаговые симптомы проходят не позднее чем через 24 часа Если они длятся более суток, то такие случаи рассматриваются как церебральный инсульт. Термин «преходящие нарушения мозгового кровообращения» охватывает и гипертонические кризы, причем независимо от того, проявляются ли те и другие общемозговыми или очаговыми симптомами. Преходящие нарушения мозгового кровообращения наблюдаются при многих заболеваниях, особенно сопровождающихся поражением мозговых сосудов или магистральных артерий головы. Чаще всего это гипертоническая болезнь, атеросклероз или их сочетание.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения могут быть вызваны микроэмболами, отрывающиеся от пристеночных тромбов, из распадающихся атеросклеротических бляшек восходящей части аорты и магистральных сосудов головы, они могут возникать при пороках сердца, нарушении сердечного ритма и инфаркте миокарда. Одним из механизмов развития преходящих нарушений мозгового кровообращения может быть спазм мозговых сосудов.

Различают общие преходящие нарушения мозгового кровообращения, при которых имеются только общемозговые симптомы, регионарные, локализующиеся в определенном сосудистом бассейне, и сочетанные.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения только с общемозговой симптоматикой характеризуются головной болью или ощущением тяжести в голове, головокружением, тошнотой, рвотой, эмоциональной неустойчивостью, слабостью, потливостью, ощущением недостатка воздуха, сердцебиением. Возможны кратковременные расстройства сознания. Отмечаются спутанность мыслей, у больных «все плывет перед глазами» или «темнеет в глазах». При более выраженных нарушениях мозгового кровообращения характерны резкая головная боль и головокружение, «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, шум в голове, слабость. Кожа лица бледная, холодная, влажная.

Лечение. Направлено на нормализацию артериального давления, устранение нарушений сердечного ритма.

Реабилитация при инсульте проводится в зависимости от периода нарушения мозгового кровообращения. В ближайший срок после развития инсульта рекомендуются общеукрепляющие и дыхательные упражнения, лечение положением, методы растормаживающей терапии — пассивные, рефлекторные и активные движения, при речевых расстройствах — занятия с логопедом, медикаментозная терапия. В период восстановления нарушенных функций продолжают проводить общеукрепляющие и дыхательные упражнения, лечение положением, более широко используют методы растормаживающей терапии — медикаментозные средства, пассивные и активные движения, различные виды массажа, электростимуляцию, занятия с логопедом. В период выздоровления показаны активный двигательный режим, лечебная гимнастика, физиотерапия. В стадии завершения лечения реабилитационные мероприятия проводят в специализированных загородных учреждениях санаторного типа, в восстановительных отделениях больниц или в санаториях сердечно-сосудистого профиля.

После инсульта главное — принять случившееся как свершившийся факт. Отрицательные эмоции могут привести к повторному инсульту. Сосредоточьтесь на восстановлении здоровья. Ваша цель — вернуть подвижность руки и ноги.

Хороший эффект при восстановлении подвижности конечностей дает массаж. Он улучшает крово- и лимфообращение, способствует восстановлению утраченных функций, укрепляет организм. Если поражены рука и нога, сначала массируют ногу — от бедра к голени. Потом приступают к массажу руки. Начинают процедуру с области большой грудной мышцы, затем массируют области надплечья, спины, трапециевидные и дельтовидные мышцы. После этого переходят к массажу точек, расположенных на плече, предплечье и кисти.

Массаж надо сочетать с гимнастическими упражнениями. Это могут быть активные движения, которые выполняет сам больной, или пассивные, которые делают с посторонней помощью. Под действием пассивных движений значительно быстрее восстанавливается подвижность суставов и эластичность мышц. Направление и амплитуда пассивных движений должны соответствовать анатомическому строению сустава, проводятся они только в одном суставе. Сложность пассивных движений 1 должна возрастать постепенно. Вначале все движения выполняют по прямым линиям, в одной плоскости, с малой амплитудой и в медленном темпе. Затем амплитуду, темп и сложность движения (сочетание с круговыми и полукруговыми) увеличивают. Все движения следует выполнять плавно, ритмично, в спокойном темпе, не вызывая болевых ощущений у больного.

Активные движения, которые больной делает сам, можно выполнять до, в процессе и после массажа. Сочетание массажа и активных движений предупреждает мышечные атрофии, которые могут развиться при длительной неподвижности. Каждый цикл начинают с легкого поглаживания парализованной конечности с использованием крема либо разогревающей мази. За 1 раз надо делать от 2 до 4 пассивных или активных движений на каждом суставе. Гимнастические упражнения следует проводить каждый час. Это трудно, но необходимо. Надо следить, чтобы артериальное давление во время занятий было в норме. При усталости нужно отдохнуть или пропустить 1—2 цикла упражнений.

Очень хорошее действие оказывает лечение пчелиным ядом и медом. Прежде всего это медовый массаж с прогревом шеи, плеч, грудной области позвоночника и конечностей. Такой массаж улучшает и усиливает микроциркуляцию крови в головном и спинном мозге. На первом сеансе делают массаж шеи, плеч и позвоночника. Со второго дополнительно массируют ногу от стопы до бедра, а затем руку от кисти до плеча. Начинают массаж с нежного поглаживания, затем следуют легкое растирание и легкие вибрации кончиками пальцев. Для более сильного разогрева тела можно использовать специальный тренажер — массажный валик, которым несильно массируют больного. На подготовленную таким образом поверхность тела точками наносится мед. Под руками массажиста мед растекается по разогретой коже тонким слоем и проникает в тело, усиливая кровообращение.

Следует употреблять овощи и фрукты. Полезны каши из круп грубого помола (гречневая, овсяная), ржаной хлеб, простокваша и кефир из нежирного молока, нежирный творог, нежирные сорта мяса, рыбы и птицы, сырые соки. Сливочное масло лучше заменить растительным. Полезны продукты, в которых много калия (черная смородина, урюк, курага, изюм, чернослив, картофель, капуста) и магния (отруби, дрожжи, гречка, фасоль). Отдавать предпочтение следует варке и приготовлению пищи на пару. От наваристых бульонов и супов лучше отказаться совсем и употреблять вегетарианские и молочные супы и уху из нежирных сортов рыбы.

Следует отказаться от курения. Поражение сосудистой стенки никотином и оксидом углерода приводит к тому, что на ней легче образуются атеросклеротические бляшки. Одновременно повышается склонность артерий к спазму. Никотин увеличивает способность тромбоцитов к склеиванию, создавая тем самым условия для тромбоза.

Умеренное употребление алкоголя не является фактором риска нарушения мозгового кровообращения. Однако у тех, кто злоупотребляет алкоголем, риск инсульта в 4 раза выше, чем у непьющих и умеренно пьющих. Перенесшим хотя бы одно нарушение мозгового кровообращения, алкоголь противопоказан.

Большую роль в восстановительном процессе играет здоровый психологический климат в семье. Когда родные и близкие постоянно занимаются с больным лечебной гимнастикой, проводят логопедические занятия по восстановлению речи, чтения и письма, ободряют его, больной успешнее преодолевают последствия инсульта.