Нарушения ритма сердца. Аритмии могут быть связаны с нарушением частоты, последовательности и силы сокращений сердца, а также с изменениями в последовательности сокращений предсердий и желудочков. Причиной аритмии являются функциональные или анатомические изменения проводящей системы сердца при различных заболеваниях, гормональных, вегетативных или электролитных расстройствах. 

В норме электрический импульс, зародившись в синусовом узле, расположенном в правом предсердии, идет по мышце в предсердно-желудочный узел, а затем по пучку Гиса непосредственно к желудочкам сердца, вызывая их сокращения. Изменения могут произойти на любом участке проводящей системы, вызывая разнообразные нарушения ритма и проводимости. Нормальный ритм синусового узла у здоровых взрослых людей в покое 60—75 ударов в 1 минуту. Человек обычно не ощущает биения своего сердца и поэтому не воспринимает его ритм. Аритмии воспринимаются как перебои, замирание сердца, редкое хаотическое сердцебиение.

Синусовые аритмии связаны с нарушением автоматизма синусового узла.

Синусовая тахикардия характеризуется учащением ритма сердечных сокращений в пределах 90—120 ударов в минуту (до 150—160 ударов в минуту). Обычно она возникает при физических и эмоциональных напряжениях, а также при повышении температуры тела, это частый симптом миокардита, пороков развития сердца, вегетососудистой дистонии, неврозов. Наблюдается при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, тиреотоксикозе. Больные обычно жалуются на сердцебиение.

Лечение. В основном лечат заболевание, вызвавшее тахикардию. Назначают седативные препараты, ? -адреноблокаторы (анаприлин, обзидан), верапамил, белласпон.

Синусовая брадикардия характеризуется урежением числа сердечных сокращений и связана с пониженной возбудимостью синусового узла. Число сердечных сокращений в пределах 50—40 ударов в минуту. Встречается при опухолях, отеках, кровоизлиянии в мозг, микседеме, брюшном тифе, желтухе, воздействии препаратов наперстянки, хинина и некоторых других лекарств. Возможна у хорошо тренированных спортсменов. Резкая брадикардия (менее 40 ударов в минуту) может вызвать головокружение, слабость, потерю сознания. Отмечается редкий пульс. Временами брадикардия проявляет себя неприятными ощущениями в области сердца.

Лечение. В первую очередь лечат основное заболевание. Иногда эффективны белласпон, алупент, эуфиллин. В тяжелых случаях (особенно при синдроме слабости синусового узла) бывает показана временная или постоянная электрокардиостимуляция (искусственный водитель ритма).

Синусовые аритмии характеризуются изменением последовательности сердечных сокращений. Наиболее часто встречается дыхательная аритмия: на вдохе ритм учащается, на выдохе — урежается. Синусовая аритмия наблюдается в основном в детском и юношеском возрасте, возможна также при некоторых заболеваниях нервной системы. Больные обычно не предъявляют никаких жалоб, если это не связано с другими заболеваниями. Определяется аритмия при прослушивании пульса.

Эктопические аритмии характеризуются возникновением добавочных (эктопических) очагов возбуждения в любом участке проводящей системы сердца (предсердиях, желудочках и т. д.). В результате наблюдается внеочередное сокращение сердца, которое называется экстрасистолой, а нарушение сердечного ритма — экстрасистолической аритмией (экстрасистолией).

Экстрасистолия . Наиболее часто встречающаяся форма сердечных аритмий. Связана с перевозбуждением проводящей системы сердца. Экстрасистолы могут наблюдаться у здоровых людей при нервном перенапряжении, злоупотреблении лекарствами, кофе, курением, алкоголем, могут появляться при различных заболеваниях сердца, при интоксикациях, тиреотоксикозе, климаксе, нарушении электролитного обмена.

Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощущают их как усиленный толчок в области сердца, либо как его замирание. Этому соответствует при исследовании пульса ослабление или выпадение очередной пульсовой волны, при выслушивании сердца — преждевременные сердечные тоны. Случающиеся изредка при здоровом сердце экстрасистолы обычно не существенны, их учащение иногда указывает на обострение имеющегося заболевания сердца или передозировку сердечных гликозидов. Для уточнения диагноза необходимо электрокардиографическое исследование.

Лечение. В первую очередь лечат основное заболевание. Редкие экстрасистолы специального лечения не требуют. В качестве антиаритмических средств применяют при наджелудочковых экстрасистолах — обзидан, верапамил, хинидин, при желудочковых — лидокаин, новокаинамид, дифенип, этмозин, этацизин. При всех видах можно применять кордарон (амиодарон), дизопирамид (ритмилен, норпасе). Если экстрасистолы возникли на фоне приема сердечных гликозидов, то их временно отменяют.

Наиболее тяжелая форма экстрасистолии — пароксизмальная тахикардия. Она характеризуется внезапным резким учащением сердечного ритма до 180—240 ударов в минуту. Во время приступа все импульсы, исходящие из эктопического очага, настолько сильны, что подавляют активность синусового узла. Приступ возникает внезапно, длится от нескольких секунд до нескольких дней и требует оказания срочной медицинской помощи. Чаше всего приступ пароксизмальной тахикардии возникает на фоне тяжелого заболевания сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца, кардиосклерозе). Развитие приступа возможно у лиц с повышенной нервной возбудимостью.

Больные жалуются на резкое сердцебиение, чувство тяжести, стеснения в груди, слабость, недомогание. Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, отмечаются набухание и пульсация шейных вен. Затянувшиеся приступы могут сопровождаться обмороками, неприятными ощущениями в области сердца, появлением или нарастанием сердечной недостаточности.

Лечение. Покой, отказ от физических нагрузок. Пароксизм наджелудочковой тахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужиться, сдавить брюшной пресс, задержать дыхание, надавливать на глазные яблоки, вызвать рвотные движения. При неэффективности применяют медикаментозные средства: пропранолол (обзидан, анаприлин), верапамил, новокаинамид, ритмилен, иногда дигоксин. В тяжелых случаях проводят стимуляцию предсердий, электроимпульсную терапию. При желудочковой тахикардии вводят лидокаин, этацизин, этмозин, также проводят электроимпульсную терапию.

Мерцательная аритмия. Возникает при резком повышении возбудимости миокарда и нарушении в нем проводимости. Вместо полноценной систолы возникают сокращения отдельных мышечных волокон (фибриллярные сокращения). Различают 3 формы мерцательной аритмии: тахиаритмическую (частота сокращений 120—160 ударов в минуту); брадиаритмическую (частота сердечного ритма не более 60 ударов в минуту); нормосистолическую (60—80 ударов в минуту). Мерцательная аритмия встречается при пороках сердца, тиреотоксикозе, коронарном атеросклерозе и других заболеваниях.

Больных во время приступов тахиаритмии беспокоит сердцебиение. При аускультации (прослушивании) отмечается приглушенность сердечных тонов и неритмичность их звучания. Пульс аритмичный, неравномерный. Диагноз подтверждается при электрокардиографическом исследовании.

Трепетание и мерцание предсердий — расстройство сердечного ритма, характеризующееся хаотичным сокращением отдельных групп мышечных волокон, при котором предсердия в целом не сжимаются, а желудочки работают неритмично, обычно с частотой 100—150 ударов в минуту. Мерцание предсердий может быть стойким или приступообразным. Наблюдается при митральных пороках сердца, ишемической болезни сердца, тиреотоксикозе, алкоголизме. Возможно возникновение трепетания предсердий при передозировке дигиталиса и хинина. Больные ощущают учащенное сердцебиение.

Мерцательная аритмия может и не ощущаться больным. Пульс неправильный, звучность тонов сердца изменчива. Частый ритм сокращения желудочков способствует появлению или нарастанию сердечной недостаточности. Отмечается склонность к образованию тромбов.

Лечение. Для урежения пульса используют дигоксин (внутривенно и внутрь). Лечат основное заболевание. Для восстановления правильного ритма применяют хинидин, новокаинамид, верапамил, дизопирамид (ритмилен, норпасе). Проводят частую стимуляцию предсердий, электроимпульсную терапию.

Мерцание и трепетание желудочков (фибрилляция желудочков). Очень серьезное нарушение сердечного ритма, возможно при любом тяжелом сердечном заболевании (чаще в острой фазе инфаркта миокарда), при тромбоэмболии легочной артерии, передозировке сердечных гликозидов и противоаритмических средств, электротравме, наркозе, внутрисердечных манипуляциях. Наблюдается полное отсутствие систолы желудочков, сокращаются лишь отдельные мышечные волокна.

Характерны внезапное прекращение кровообращения, отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания, хриплое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков, кожные покровы с синюшным оттенком. Возможен летальный исход.

Лечение. Немедленный непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Вводят лидокаин, препараты калия, адреналин, глюконат кальция внутрисердечно, проводится лечение кислородом.

Блокады сердца. Аритмии, связанные с нарушением (замедлением или прекращением) проведения импульса по проводящей системе. При блокаде I степени каждый импульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводящей системы, при блокаде II степени, неполной, проводится лишь часть импульсов, при блокаде III степени, полной, импульсы не проводятся. Все блокады могут быть стойкими и преходящими. Возникают при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, под воздействием некоторых лекарств (сердечные гликозиды, ?-адреноблокаторы, верапамил).

В зависимости от места поражения различают несколько типов сердечных блокад: синоаурикулярная (нарушение проведения импульса возникает в синусовом узле и импульс не распространяется на предсердия); внутрипредсердная (нарушается распространение возбуждения по миокарду предсердий); атриовентрикулярная (нарушение проведения импульса от предсердия к желудочкам); внутрижелудочковая (нарушение распространения возбуждения по пучку Гиса).

Синоаурикулярная блокада клинически проявляется периферическим выпадением сердечного сокращения. При атриовентрикулярной блокаде может отмечаться замедление сердечного ритма и выпадение каждого 3-го или 4-го сокращения. Пульс также неритмичен, отмечается периодическое выпадение пульсового удара. При резком замедлении сердечной деятельности у больных возможны потемнение в глазах, головокружение, кратковременная потеря сознания. Диагноз уточняется при ЭКГ-исследовании. Внутрисердечная блокада ножки пучка Гиса клинически ничем не проявляется и обнаруживается только на ЭКГ. Иногда при прослушивании сердца наблюдается расщепление или раздвоение тонов. При полных блокадах возникают стенокардия, сердечная недостаточность, возможна внезапная смерть.

Лечение. Лечат основное заболевание, устраняя факторы, приведшие к блокаде, назначают атропин, изадрин, алупент, эуфиллин. При полных блокадах применяют временно или постоянно желудочковую электростимуляцию (искусственный водитель ритма).